山西省某地一名52岁中年男性，平日身体健康，某日因咽喉不适前往当地一家三级甲等医院就诊，然而就诊仅数小时后，便在医院内不幸离世。事发后，医院方面始终未能给出一个令家属及各方信服的死亡原因。家属在悲痛之余，未能在患者死亡后第一时间申请封存完整病历，也未进行尸检便将遗体火化。此后，医院方以此为由，拒绝就赔偿等事宜与家属进一步沟通。其家属遂委托我所律师提起医疗损害赔偿诉讼。
由于缺乏尸检报告，患者的准确死亡原因已无法明确；且病历未被及时封存，是否存在事后修改亦无从确认。常规的医疗损害鉴定，因缺少必要的基础材料也难以启动，案件在事实上已陷入举证不能的困境。
【案件难点】
我所代理律师在接案时面临多重障碍：
患方手中可提交的证据极为有限，无法直接证明医院存在过错；
医院态度强硬，拒绝沟通，亦未主动提供完整病历；
缺少尸检报告，即便启动医疗损害鉴定，多数鉴定机构亦可能退卷；
病历未封存，患方对医院是否修改病历缺乏制衡手段。
在此情形下，代理律师对已有材料进行了反复梳理与比对。通过对家属回忆的诊疗过程与医院后期提供的病历版本进行逐项核对，发现两者在关键内容上存在明显不一致。这一差异成为案件可能突破的唯一线索。
【诉讼策略与论证路径】
我方观点认为，仅凭病历与家属陈述之间的差异尚不足以直接认定医院过错，需要构建一套可被法院接受的逻辑链条。经大量、系统研究，代理律师提出以下论证路径：
电子病历作为诊疗过程的直接记录，应当客观反映诊疗行为的全过程。若病历存在非正常的、不符合规范的修改，该修改行为本身即构成违反诊疗规范的表现。
患方已完成对病历差异的初步举证。在此情况下，举证责任应转移至医院，由医院就病历修改的合理性作出解释。医院如不能作出合理解释，则应承担举证不能的后果。
无需依赖尸检报告或传统医疗损害鉴定意见，电子病历的异常修改行为足以推定医疗机构存在过错。
【代理过程】
我所代理律师向法院申请对电子病历进行真实性鉴定，最终克服困难，在具备资质的司法鉴定机构取证下，依法提取到原始数据。鉴定结论确认：病历存在异常修改行为，不符合规范要求。
本案历经五次庭审及多次庭前庭后沟通，我所律师在每一次庭审中均展现出清晰的逻辑与专业的应对能力：
1.第一次庭审：
医院方以未封存病历、未尸检为由，主张患方举证不能，要求驳回全部诉讼请求。代理律师当庭提交病历差异对比表，并申请启动电子病历鉴定，成功说服法院同意该申请。
2.第二次庭审：
鉴定机构出具报告后，医院方对鉴定程序的合法性提出质疑，试图排除鉴定意见的证明力。代理律师从鉴定机构资质、数据提取程序、法院委托流程等方面逐一予以反驳，确保了鉴定意见的证据效力。
3.第三次庭审：
法院委托医疗损害责任鉴定，但因缺少尸检报告，多家鉴定机构均予退卷。案件再次陷入僵局。代理律师及时调整策略，放弃依赖传统鉴定路径，主张直接依据电子病历修改痕迹推定医院过错。
4.第四次、第五次庭审：
双方围绕病历修改是否构成过错、举证责任是否转移至医院方等核心问题展开辩论。代理律师始终坚持：电子病历应客观反映诊疗全过程，非正常修改可推定医疗机构存在过错；医院未能就病历差异作出合理解释，应承担举证不能的法律后果。
【裁判结果】
法院认定医院存在重大过错，判决医院承担80%的赔偿责任，赔偿金额合计99万元。本案在证据严重不足的极端不利局面下，我所律师通过精细化的证据比对、精准的诉讼策略与顽强的庭审应对，成功为当事人争取到公正判决。
【案件意义】
本案的核心突破在于：在缺乏尸检报告、未及时封存病历的情形下，以病历差异为起点，申请电子病历鉴定固定证据，将举证责任转移至医院，最终以病历修改痕迹作为直接认定过错的依据。这一论证框架成功避免了“无鉴定即无责任”的僵局，为同类医疗损害责任纠纷案件提供了可复制、可推广的解决范式。随着医疗信息化程度不断提高，电子病历作为诊疗过程的核心载体，其真实性鉴定在医疗损害责任纠纷中的作用日益重要。康达将继续秉持专业、敬业、创新的执业理念，以扎实的法律功底与跨领域的知识整合能力，为客户提供高质量的法律服务。
本案代理律师
李慧
李慧
律师｜北京
专注于国内外民商事、知识产权、公司法业务，曾在国家知识产权局工作十余年，深谙知识产权领域各项审查流程及审查标准，具备专利代理师资格。熟悉美国、欧洲、日本等国家或地区的司法实践，为国内多家企业提供国内及海外知识产权战略布局、商事合规与风险控制服务。